彭小华 | 不要动不动就吃药！关于儿童“注意力缺陷多动障碍”诊断、治疗的思考和方法

序言：

“小闻进入新学校半学期了，交了新朋友，适应很好，虽然也有不少挑战。暑假结束时，我给他停止了用药。现在经常和老师沟通，老师的表达中更多的是理解和欣赏。最近他还在单词拼写比赛中获胜，要代表学校去比赛，老师还特许他进入中学图书馆，这些都增强了他的自信心。非常感谢您给予我们的方法和信心。”

这是去年11月初，小闻（化名）妈妈给我的留言。她提到的“药”，指的是利他林。

去年3月底4月初，当时小学一年级、7岁的小闻被诊断为ADHD，在他获得诊断前后两个月内，我通过网络给孩子做了四次咨询。母亲全程陪同咨询，此外，咨询师和母亲还就养育方式及其调整进行了讨论。

小闻的表现在短短几个月内大变，从令老师头疼、令家庭焦虑的ADHD孩子变为优秀学生，与母亲一系列明智的做法分不开，而咨询师也从自己的角度提供了信念、理论和方法的支持。

笔者想借着这个案例，把对ADHD诊断、治疗的思考和方法分享给更多的人——包括父母和教育工作者。

本文经小闻妈妈审阅。特此致谢！

01

在现代社会，ADHD（注意力缺陷多动障碍）已经成为父母、教育和医疗从业者中讨论的热门话题。

当我听到一些父母语气轻松地把自己的孩子称为A娃时，心里不禁感到刺痛：孩子会怎么想？对孩子的心理、自我认知和长远人生有什么影响？

还记得，去年3月那会儿，小闻的老师几乎天天向妈妈投诉他，还告到了校长那里。听起来，小闻问题很多：

追打同学，不守纪律，上课找左邻右舍的同学说话，老师罚他站到教室后面去，他不听从老师的指令，或者被老师拖到后面后，不服气，发出怪叫、扮鬼脸，引起同学们的哄笑，导致课堂秩序混乱……

老师认为小闻有ADHD，校长也要求妈妈为孩子寻求心理咨询。

母亲理念上并不接受老师的诊断，也感到老师对孩子缺少爱心、耐心，不过，她接受心理咨询的提议。

小闻第一次和我做咨询后，老师报告他的行为有改善，第二次咨询后，情况进一步好转，可不几天小闻又在一天午餐的时候和同学发生了冲突，又对同学动手了。这下，老师坚决要求妈妈寻求ADHD诊断，否则就要停课。

母亲有些招架不住压力，同时也听另一位关系友好的母亲说，她的孩子因为类似行为已经诊断ADHD并且在吃药了，于是担心不诊断、不吃药耽误小闻。

她带孩子去医院做了检测，不出所料拿到了ADHD诊断，医生给开了利他林。

为了让孩子感觉好一点，她告诉孩子，ADHD孩子最聪明，他得的是一种聪明病。可是，当我和孩子交谈的时候，问到诊断、吃药的事，孩子却面带羞惭地说：“我不是ADHD，我不想吃药。”

02

所谓ADHD，全称是Attention-deficit/hyperactivity disorder，中文意思是“注意力缺陷/多动障碍”，是精神医学对一类行为和表现的称谓、定义——用医学术语来说，这些行为和表现就是症状。虽然，精神医学和普通人都把症状当成了疾病。

ADHD有不同的类型，一种类型叫做注意力缺陷型（须符合 ≥6 条，17 岁及以上者 ≥5 条），具体表现包括：

1. 难以注意细节，在学业或其他活动中经常犯粗心错误。2. 难以长时间专注，如在课堂上或游戏中容易分心。3. 听起来心不在焉，即使被直接讲话，仍似乎没有听见。4. 难以完成任务或遵循指示，常未能完成作业或工作。5. 组织能力差，如难以安排任务、丢三落四。6. 逃避或不愿意做需要长时间精神投入的任务（如写作业）7. 经常丢失物品（如书本、文具、钥匙）8. 容易受外界干扰（如环境中的噪音、同学的活动）9. 日常活动容易遗忘（如忘记约定、忘带作业）

另一种类型叫做多动/冲动型（须符合 ≥6 条，17 岁及以上者 ≥5 条），有以下表现：

1. 手脚经常不自觉地动，或坐着时不停扭动2. 在不适当的场合离开座位（如课堂上站起来走动）3. 经常到处乱跑或爬上爬下，成人可能表现为“坐不住”4. 难以安静地玩耍或参与休闲活动5. 总是处于一种“忙碌”或“被驱使”的状态（如不停地动或说话）6. 话多，不适当的情况下仍控制不住自己说话7. 经常抢答问题，不等问题说完就回答8. 难以等待轮到自己（如排队时焦躁、课堂活动中插话）9. 打断或干扰他人（如强行加入别人的游戏、干扰他人谈话）

理论上，确诊要求症状不能仅限于单一场合（如只在学校表现出问题，而在家中完全正常），而是必须在至少两个或以上的场所（如学校、家庭、社交活动）都存在明显困扰，影响正常功能，严重影响学业、社交或日常生活，导致显著的困难或损害，而实际上，诊断要随意得多。

很多批评者指出，ADHD过度诊断普遍存在，这也是“突然”有这么多儿童“得了”ADHD的原因。

03

其实ADHD指称的行为、表现——即医学上所称的症状，就是传统上称为的“调皮”、“粗心”、“吵架”、“打架”等儿童不当、不良行为。

回想起来，其中很多行为我自己小时候都有过，不禁庆幸那时候没有ADHD这个概念。

粗略地说，ADHD是对传统“调皮”、“粗心”、“吵架”、“打架”等不当、不良行为的病理化看待，被视为精神障碍，解决办法是吃药。

症状（不当、不良行为、表现）客观存在，但是，病理化看待只是精神病学的一家之言。

症状并不是疾病本身，正如发烧不是病本身一样。实际上，有一种医疗错误就叫VSAD,“把症状当疾病”（View Symptoms as Disease）。

精神病学的ADHD诊断、治疗话语，误导了很多的教育工作者和父母，而受害的则是无辜的孩子们。

作为症状学诊断，精神病学的ADHD诊断看的是表象，并将症状的出现归咎于大脑结构和功能异常、神经递质失衡、遗传因素，以及环境影响。

实际上，前三者都没有得到证实——没有得到证实的就是假说，而环境因素确实存在、很重要，但并不能通过药物改变。

04

世界知名的儿童发展心理学家斯蒂芬·卡马拉塔专门研究和治疗儿童发展障碍，包括ADHD。他在《直觉养育的力量》中告诉父母，老师不是ADHD的可靠评论者。

实际上，有时候老师本身就是儿童注意力不集中、不合作的原因，比方说对儿童粗暴、抱有偏见，或者课上得不好，太难或者太简单，让儿童在课堂上感到无聊。

小闻的老师是一位年轻老师，从教经历很浅。从她的表现看，缺少经验、耐心不够，过度解读孩子的行为，过度反应，不知道如何积极处理孩子的行为问题，却对孩子的行为做了病理化的评价——其实这也是一种转移责任的方式，把原本由老师负责管理、纠正的问题，把原本是重要教育内容的事情，交给医生、交给药物。

关于诊断，卡马拉塔医生谈到过度诊断、寻求就获得诊断的问题。他给了家长一个排他性标准：儿童在做自己感兴趣的事情时能否安静下来？如果能，那就不能诊断ADHD。

实际上，小闻有自己的兴趣爱好，做起来很投入，而且，他学习成绩很好。我怀疑课业内容对他来说可能太浅了，他不需要认真听就可以领会，甚至本来就会，自然对听课没兴趣。没兴趣就注意力不集中、动来动去、找人说话，放在一个7岁的孩子身上，这些太正常了。

05

关于ADHD的治疗，卡马拉塔认为应该采取行为矫正——孩子有问题的部分是行为，那就对症下药，进行行为矫正就好了。

他在儿童发展障碍矫正中主要采用了奖励的方法来赢得儿童的配合，当儿童因为行为改善得到喜欢的贴纸、可以看喜欢的电影、做喜欢的活动，他们就更愿意配合——小闻的妈妈也采用了奖励措施，包括口头的赞美、鼓励。

在获得ADHD诊断之后，小闻又和我做了两次咨询。

在总共四次的咨询中，我帮助他认识到他的行为给老师、同学带来的困扰，教他要尊重规则和老师的权威，以免给自己带来麻烦，包括被老师当众批评，导致他不喜欢的惩罚、“丢脸”，被老师投诉给妈妈，妈妈也会批评，可能还会给予一些惩罚、拿走一些“奖励”、“福利”……

我也教他如何控制情绪和行为，比方说，生气的时候深呼吸、数到5、10，直到情绪平静；教他在课堂上绝不可以找同学讲话（否则有他不喜欢的后果）以及无聊时可以怎么办，被同学叫绰号时，如何告诉同学自己不喜欢被叫绰号，请同学停止，并警告同学，如果再继续叫就要报告老师，但一定不可以动手打人，想打人的时候“把手缩起来”……

母亲参加了交谈——给12岁以下的儿童做咨询，最好请家长参加。家长学会像咨询师一样同孩子交谈他的问题，用咨询师教的方法纠正他的行为，在咨询时间之外督促和帮助孩子。

同时，考虑到儿童行为与养育方式密切相关，咨询师也与母亲讨论了养育方式、规则制定和执行。人文主义的母亲同意，自己对孩子宽松有余，可以加强权威、规则制定和执行，传递给孩子真实、正确的反馈。

考虑到孩子的老师已经对孩子有成见，社会环境对孩子不够友好，父母给孩子换了一所学校。孩子在新学校有一个新的开始，适应良好，曾经有过的主要问题都克服了，“虽然还会有挑战”。有挑战是正常的。

必须说，我在小闻的治疗中，不只是行为矫正，而是多管齐下，包括思想认知（cognition）、情绪管理(emotion management)、应对与行为调整/管理(coping and behavioral adusting/management)，以及人际交流（interpersonal communication）,还有协商、妥协、道歉、讲和等方法。

所有的方法都针对导致他陷入困难、麻烦的原因。

06

精神病学的ADHD话语在儿童发展问题、不当、不良行为的解释中占据主导地位，作为一种新兴话语，在中国正以势不可挡的趋势传播着，这种情况令人担忧。

精神病学专业人士采信、采用这套话语推行业务，而更多的家长即便担心药物依赖，但很少人质疑这套话语本身，很多人觉得药物无非就是没有效果。

其实，后果比人们想象的严重得多。精神疾病诊断会影响一个人的自我认知，也影响周围人对儿童的认知、期待和对待儿童的方式，进而可能影响到儿童的命运。

想写这篇文章有几年了，近日读到以色列心理学家和研究者雅各布·奥菲尔（Yaakov Ophir）博士关于ADHD的观点，更让我有写下本文的紧迫感。

奥菲尔博士本来是一位心理学家和研究者，工作中他像别的心理学家一样，把那些在课堂上坐不住、注意力不集中，“调皮捣蛋”的孩子诊断为ADHD，并建议父母让他们吃药, “利他林让你儿子不再感到麻木……他的自尊心不断受到攻击。如果不用药物治疗，他长大后会对自己所有的不当行为感到过度内疚。”

直到他自己的儿子出现同样的情况。这下他遭遇了灵魂拷问。

他发现没法把自己的孩子诊断为“病人”，更没法让孩子吃那些他给别人的孩子吃的精神药物。

他决定以行为矫正的方法来帮助自己的儿子，取得了良好的效果，避免了他的那些“病人”的种种不良后果。

自此，他的工作主要聚焦于以细致入微、去病理化的方式理解和解决心理健康问题。他撰写了具有争议性和启发性的著作《ADHD不是病，Ritalin不是解药》——本文采用了这个书名做标题。他在书中批判了对ADHD的传统医疗化观点，并倡导从更广泛的角度出发，理解孩子的行为特征和需求。

奥菲尔博士指出，人们对像Ritalin这样的药物的过度依赖是一种“一刀切”的解决方案——这也是卡马拉塔医生的批评。

这些药物虽然能在短期内缓解一些症状，但并不能解决注意力和行为问题的根本原因。此外，他对药物的潜在副作用和长期依赖性提出了担忧——哪位爱孩子、有头脑的父母不会有这样的担心呢？

07

奥菲尔博士强调环境和背景的重要性，主张从孩子生活的整体背景中寻找原因，认为孩子的行为往往是其所处环境的反映。

小闻在学校的表现与老师对待他的方式有关。同时，如果家庭中缺乏明确的规则，孩子可能表现得无序和冲动。

缺乏明确规则的问题，在小闻的家庭中也出现了。咨询师发现孩子对母亲的权威和指令尊重不足，当他破坏规则和约定的时候，并没有真正的后果，这对孩子并不利——另一位美国心理学家说美国现在的养育是，“棍子下岗了，利他林上岗了”。

咨询师和母亲讨论了不同养育方式，共同觉得母亲的养育方式宽松有余，而权威和执行规则不足。母亲决定增加权威性，制定一致的规则，提供稳定和有支持性的家庭环境。

同时，母亲也增加了孩子的社交活动。在周末的时候，与有同龄孩子的家庭约着外出游玩、聚餐，创造孩子培养社交能力的机会，操练如何合作、如何表达需求、如何解决冲突。

小闻能够在短短时间内从一个老师眼中“头疼”、不想教的所谓ADHD孩子，在另一个学校、班级中成为一个优秀的成员，而不是在ADHD患者的路上越走远远，与母亲对孩子的接纳放不开；与母亲对自己的养育方式调整分不开，与她为他换学校环境、为他寻求心理咨询等多管齐下各种明智的做法分不开——真是孩子的福分。

祝贺孩子停了利他林！祝贺获得了自信，相信他摆脱了ADHD认知及其带来的自卑与羞惭！

奥菲尔博士指出，

将所有行为问题都归因于医学问题，可能会让父母忽略孩子的真实需求。医学化的倾向容易让父母把责任转移到外部，而非积极寻找解决办法。

诚哉斯言。

真正爱孩子、对孩子负责，请不要给孩子贴上ADHD的标签。

成长是个循序渐进的过程，犯错是成长的必经之途和儿童的权利，切莫把试错行为视为疾病！

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